反诉原告（本诉被告）：×××，男/女，××××年××月××日生，×族，……（写明工作单位和职务或职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人/指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    反诉被告（本诉原告）：×××，……。

……

    （以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    反诉请求：

    ……

    事实与理由：

    ……

    证据和证据来源，证人姓名和住所：

    ……

    此致：

××××人民法院

    附：本反诉状副本×份

                                               反诉人（签名）

                                           ××××年××月××日

    【填写说明】

    1、本文书供公民提起民事反诉用。

    2、反诉应当向人民法院递交反诉状，并按照被反诉人数提出副本。

    3、反诉原告应当写明姓名、性别、出生日期、民族、职业、工作单位、住址、联系方式。反诉原告是无民事行为能力或限制民事行为能力人的，应当写明法定代理人姓名、性别、出生日期、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，在诉讼地位后括号注明与原告的关系。

    反诉被告如是自然人，应当写明姓名、性别、工作单位、住所等信息；如是法人或其他组织，要列出名称、住所地、法定代表人或负责人姓名、职务，填写要准确，特别是姓名（名称）栏不能有任何错字。地址要尽量详实，具体到门牌号。最好注明邮编及通讯方式，并注明其统一社会信用代码、组织机构代码或注册号。

    4、反诉状应当由本人签名。