上诉人（原审诉讼地位）：×××，男/女，××××年××月××日生，×族，……（写明工作单位和职务或职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人/指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    被上诉人（原审诉讼地位）：×××，……。

    ……

    （以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    ×××因与×××……（写明案由）一案，不服××××人民法院××××年××月××日作出的（××××）……号民事裁定/判决，现提起上诉。

    上诉请求：

    ……

    上诉理由：

    ……

    此致

××××人民法院

    附：本上诉状副本×份

                                                     上诉人（签名）

                                                 ××××年××月××日

    【填写说明】

    1、供当事人不服第一审人民法院民事判决或裁定的当事人，向上一级人民法院提出上诉用。

    2、当事人是法人或其他组织，写明名称、住所地、法定代表人或主要负责人姓名、职务，并注明其统一社会信用代码、组织机构代码或注册号。

    3、当事人不服地方人民法院第一审判决的，有权在判决书送达之日起十五日内向上一级人民法院提起上诉。当事人不服地方人民法院第一审裁定的，有权在裁定书送达之日起十日内向上一级人民法院提起上诉。在中华人民共和国领域内没有住所的当事人，不服第一审人民法院判决、裁定的，有权在判决书、裁定书送达之日起三十日内提起上诉。

    4、上诉状的内容，应当包括当事人的姓名，法人的名称及其法定代表人的姓名或者其他组织的名称及其主要负责人的姓名；原审人民法院的名称、案件的编号和案由；上诉的请求和理由。

    5、上诉状应当通过原审人民法院提出，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本。

    6、有新证据的，应当在上诉理由之后写明证据和证据来源，证人姓名和住所。