申请人：×××，男/女，××××年××月××日生，×族，……（写明工作单位和职务或职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人/指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    （以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    请求事项：

    申请你院调查收集……（写明证据名称）。

    事实和理由：

    你院（××××）……号……(写明当事人和案由)一案，……（写明申请人因客观原因不能自行收集，申请法院调查收集证据的理由）。

    此致

××××人民法院

                                            申请人（签名或者公章）

                                           ××××年××月××日

    【说明】

    1、此文书供当事人和其他诉讼参加人因客观原因不能自行收集的证据，申请人民法院调查收集证据用。

    2、当事人是法人或其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

    3、当事人和其他诉讼参加人因客观原因不能自行收集的证据包括：（一）证据由国家有关部门保存，当事人和其他诉讼参加人无权查阅调取的；（二）涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私的；（三）当事人和其他诉讼参加人因客观原因不能自行收集的其他证据。

    4、当事人和其他诉讼参加人因客观原因不能自行收集的证据，可以在举证期限届满前书面申请人民法院调查收集。