申请人：×××，男/女，××××年××月××日生，×族，……（写明工作单位和职务或职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人/指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    （以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    请求事项：

    1、对……票据进行公示催告（写明票面金额、发票人、持票人、背书人等票据主要内容）；

    2、受理后立即通知票据支付人停止支付；

    3、在公告期满后，无人申报权利的，或者申报被驳回的，人民法院作出除权判决，宣告已丧失的票据不再具有法律效力。

    事实和理由：

    ……（写明申请公示催告的事实和理由）。

    此致

××××人民法院

                                            申请人（签名或者公章）

                                           ××××年××月××日

    【说明】

    1、此文书供按照规定可以背书转让的票据持有人，因票据被盗、遗失或者灭失，向票据支付地的基层人民法院申请公示催告用。

    2、申请人是法人或其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

    3、申请书应当写明票面金额、发票人、持票人、背书人等票据主要内容和申请的理由、事实。

    4、其他可以申请公示催告的权利凭证的，申请书应当写明权利凭证的种类、号码、权利范围、权利人、义务人、行权日期等事项。