申请人：×××，男/女，××××年××月××日生，×族，……（写明工作单位和职务或职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人/指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    被申请人：×××，……。

    ……

    （以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    请求事项：

    请求裁定……（写明先予执行措施）。

    事实和理由：

    申请人×××与×××（写明案由）一案，你院（××××）……号已立案。……（写明先予执行的事实和理由）。

    申请人提供……（写明担保财产的名称、性质、数量或数额、所在地等)作为担保。

    此致

××××人民法院

                                             申请人（签名或者公章）

                                           ××××年××月××日

    【说明】

    1、此文书供当事人在诉讼过程中，向人民法院申请先予执行用。

    2、当事人是法人或其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

    3、当事人对下列案件申请先予执行的，人民法院可以裁定先予执行：（一）追索赡养费、扶养费、抚育费、抚恤金、医疗费用的；（二）追索劳动报酬的；（三）因情况紧急需要先予执行的。情况紧急包括：（一）需要立即停止侵害、排除妨碍的；（二）需要立即制止某项行为的；（三）追索恢复生产、经营急需的保险理赔费的；（四）需要立即返还社会保险金、社会救助资金的；（五）不立即返还款项，将严重影响权利人生活和生产经营的。

    4、人民法院裁定先予执行的，应当符合下列条件：（一）当事人之前权利义务关系明确，不先予执行将严重影响申请人的生活或生产经营的；（二）被申请人有履行能力。

    5、裁定采取保全措施后，有下列情形之一的，人民法院应当作出解除保全裁定：（一）保全错误的；（二）申请人撤回保全申请的；（三）申请人的起诉或者诉讼请求被生效裁判驳回的；（四）人民法院可以责令申请提供担保，申请不提供担保的，驳回申请。申请人败诉的，应当赔偿被申请人因先予执行遭受的财产损失。