异议人(被告)：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。

    法定代理人/指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    (以上写明异议人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

    请求事项：

    将××××人民法院(××××)……号……(写明案件当事人和案由)一案移送××××人民法院管辖。

    事实和理由：

    ……(写明提出管辖权异议的事实和理由)。

    此致

××××人民法院

                                         异议人(签名或者盖章)

                                        ××××年××月××日

    【说明】

    1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十七条第一款制定，供当事人向第一审人民法院提出管辖权异议用。

    2．当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

    3．人民法院受理案件后，当事人对管辖权有异议的，应当在提交答辩状期间提出。